Azok a betegségek és állapotok, amelyek kihatnak a gyerekek viselkedésére, mozgására, idegrendszeri fejlődésére, és általában az együttműködő képességére, mindenképpen megnehezítik, vagy akár el is lehetetlenítik a fogászati ellátás mindenki által jól ismert formáját. Mit lehet tenni ilyen helyzetekben?
A gyerekek fogászati problémái még átlagos esetben is okozhatnak kihívásokat a családoknak és a fogorvosoknak, hiszen nem mindegyikük tolerálja jól az ilyen jellegű kezeléseket, és általában a rendelői jelenlétet. Viszont velük nagy eséllyel egy hagyományos ellátóhelyen is boldogulnak az egészségügyi szakemberek, hiszen fel vannak vértezve azzal a tudással, ami a kicsikkel való kommunikációhoz és a problémák megoldásához kell. Más a helyzet azokkal a gyerekekkel, akik speciális nevelési igényűek, vagy olyan betegségekben érintettek, amelyek nem teszik lehetővé a fogászati kezelések megszokott módon történő kivitelezését.
A nehézséget okozó alapproblémák köre meglehetősen széles, hiszen okozhat gondot az autizmus spektrumzavar és az ADHD, a Down-szindróma, a Tourette-szindróma, a bármilyen okból fennálló értelmi akadályozottság, a súlyos epilepszia, vagy éppen azok a betegségek, amelyek váratlan, hirtelen mozgásokkal járhatnak. Ezek mind ellehetetleníthetik, sőt, a beavatkozások jellege miatt veszélyessé is tehetik a fogászati ellátást. Emiatt van az, hogy az érintett gyerekekkel jellemzően csak a speciálisan felszerelt, klinikai háttérrel is rendelkező ellátóhelyeken foglalkoznak a fogorvosok, a beavatkozásokat pedig általában altatásban végzik. Magyarországon ez a fajta ellátás csak a nagyobb centrumokban érhető el. Budapesten ilyen a Bethesda Gyermekkórház és a Heim Pál Országos Gyermekgyógyászati Intézet, Szegeden, Pécsen és Debrecenben pedig az orvosegyetemek fogászati klinikái. Emellett van néhány vidéki intézmény, ahol még el tudják látni az érintetteket. A magánellátás itt csak kivételes esetekben jöhet szóba, mert ott jellemzően nincs meg az a klinikai háttér, amire a fogyatékossággal élő gyerekek esetében szükség van a teljes biztonság érdekében.
Nem mindenki átlagos
„Nálunk az SNI fogászat indításának gondolata 1999-ben, közel 30 éve, a Down-szakrendelés indulása után fogalmazódott meg. Ott lett egyértelmű, hogy az érintett gyerekek nagy részénél nehezen oldhatók meg a fogászati beavatkozások, így azokhoz altatni kell őket. Ez általában is jellemző a speciális nevelési igényű gyerekekre, és mindazokra, akiket bármilyen okból nem lehet ellátni egy hagyományos fogászati székben. A helyzetet az is nehezíti, hogy a fogyatékossággal élő gyerekeknél eleve gyakoribbak a fogászati problémák – mondja dr. Jáky László, a Bethesda Gyermekkórház SNI Fogászatának ambulanciavezető főorvosa. – Mindez azért van így, mert náluk gyakoribb a rosszabb szájhigiénia. Megesik például, hogy a szülők nem tudják rávenni a gyereküket a fogmosásra, és még azt sem tudják náluk elérni, hogy engedjék: szülőként ők tehessék meg azt. Ilyenkor a gyerekek ellenállása annyira komoly lehet, amivel szemben a családok eszköztelenek. Persze vannak szerencsésebb helyzetek, amikor a szülőknek sikerül kialakítaniuk olyan napirendet, aminek része a fogmosás. A tapasztalat egyébként az, hogy sokaknál az első altatásos kezelés után történik előrelépés, mert akkor válik mindenki számára egyértelművé, hogy a rossz szájhigiénia milyen komoly ellátást von maga után. Azt követően sok engedékenyebb szülő is határozottabbá válik, és a gyerekek is nagyobb eséllyel engedik a szüleiknek, hogy megmossák a fogukat.”
Fotó: Bethesda Gyermekkórház, Ligeti Nóra
Ugyan az együttműködésre képtelen gyerekek komplex fogászati ellátásának megoldhatóságáért sok intézményben küzdöttek a fogorvosok, az hosszú ideig váratott magára. „Az indulást elsősorban a korábbi finanszírozási környezet nehezítette. Komoly gond volt, hogy gyakorlatilag semmit nem lehetett úgy kódolni, hogy a gyerekek altatásban végzett fogászati ellátása legalább nullszaldós legyen. Mi például akkor sem tudtuk volna megoldani ezt, ha a kórház vagy az alapítványa biztosítja a rendelő felszerelését, az orvosok pedig önkéntesként dolgoznak. Ezt több intézmény is jelezte a döntéshozóknak, de csak nagyon sokára, 2013-ban készült el egy olyan szakmakód, ami a társadalombiztosítási rendszerben elszámolhatóvá tette ez a fajta ellátást. Mivel nálunk korábban fogászat egyáltalán nem volt, ezt követően, 2015-re készültünk el az altatásos fogászat szervezeti és fizikai kialakításával. Persze a szakmai előkészítő munka már korábban is zajlott, mert már a 2013 előtti időszakban is kerestük az ennél az ellátási formánál alkalmazható megoldásokat a szakmai fórumokon. Erre mindenképpen szükség volt ahhoz, hogy szert tegyünk a szükséges speciális tudásra, illetve lássuk, hogy a vizsgálathoz és a kezeléshez milyen anyagok és eszközök szükségesek.”
Megoldandó kérdések
A speciális fogászati rendelésekre a családok jellemzően azért érkeznek, mert a területi ellátóhelyeken a gyermekük fogászati problémáját nem sikerült megoldani. Az sem ritka, hogy szülők – lévén a gyerekek nem feltétlen rendelkeznek megfelelő kommunikációs képességgel – nem is biztosak abban, hogy fogászati problémáról van szó. Ilyenkor tulajdonképpen a megváltozott viselkedés okait keresik, mert tudják: annak a hátterében fogászati panasz is állhat. Az is gyakori, hogy a szülő lát valami szokatlant, amit laikusként nem tud értékelni, vagy rutinellenőrzés miatt kér vizsgálatot.
„Ilyenkor azt kell eldöntenünk, hogy van-e problémás elváltozás, és az kezelendő-e. Mert például megesik, hogy a gond a fogváltással spontán megoldódik. Azt is tisztázni kell, hogy egy-egy kezeléshez szükség van-e altatásra, vagy más módon is biztonságosan megoldható az ellátás. Ha azt látjuk, hogy a kezelés indokolt, és az éber állapotban nem végezhető el, akkor a gyerekeket előjegyezzük altatásos kezelésre. Ezek a kórház számára költséges, többlépcsős beavatkozások, amelyeknél sok szakterületet ápolói, asszisztensei és orvosai működnek együtt – emiatt van az, hogy altatásban nincs lehetőségünk többalkalmas kezelések elvégzésére. Maga a kezelés egynapos osztályos felvétellel jár, amit altatóorvosi vizsgálat előz meg. Mindig mély altatásban dolgozunk, légútbiztosítással, műtői körülmények között, a kezelés pedig az összes problémás fogra kiterjed. Ez azért fontos, hogy a közeli jövőben – mivel sorozatos altatásra nincs lehetőségünk – ne legyen szükség sem további kezelésre, sem bármilyen szövődmény ellátására.”
A fogyatékossággal élő gyerekek ellátása nemcsak az altatás miatt komplikáltabb, hanem azért is, mert ők nem feltétlen kezelhetők egy szokásos fogorvosi székben. Náluk elengedhetetlen, hogy a rendelő és a kezelőszék környezete oly módon legyen akadálymentes, hogy azokat a gyerekeket is meg lehessen vizsgálni, akik a fogorvosi székben nem, a saját kerekesszékükben viszont biztonságosan tudnak ülni. „A vizsgálatok és a kezelések közben mindig elsődleges szempont, hogy a gyerek biztonságban érezzék magukat. Ha ehhez az kell, hogy a szülő mellettük álljon, akkor a szülő mellettük állhat. Kisebb gyerekeknél ez nagyon gyakori, de a nagyobbaknál is sokszor előfordul. Ha arra van szükség, akkor a gyerekek akár a szülő ölében is ülhetnek a fogorvosi székben. Altatásnál más a helyzet, mert az már kórházi ellátás, ami veszélyes üzem. Oda a szülő csak akkor jöhet be – beöltözve –, ha a gyerekét más módon nem lehet a műtőasztalra csalogatni.” Megesik, hogy gyerekek fogászati ellátása még olyan esetekben is kivitelezhetetlen, ha a szülők és az orvosok mindent megtesznek a sikerért. Ilyenkor általában az a gond, hogy az alapbetegség annyira súlyos viselkedési problémát okoz, hogy az érintettet a kórházba sem tudják biztonságosan bevinni a szülők. Ezek nagyon nehéz helyzetek, mert ilyenkor a fogászati panaszokat csak otthon lehet kezelni, gyógyszeresen.
Nincsenek sablonok
Ha az együttműködési képtelenség hátterében nem áll ennyire súlyos probléma, akkor a szülők mozgástere valamivel szélesebb. Például vannak, akik nem szeretnék, hogy a gyerekeiket a fogászati ellátásoknál elaltassák, így megpróbálnak olyan fejlesztési lehetőségeket keresni, amelyek elkerülhetővé tehetik annak kényszerét. Az ilyen jellegű próbálkozásokat nem mindig koronázza siker, de vannak azért pozitív példák. Másrészt a gyerekek maguktól is fejlődnek. „Vannak például olyan autizmusban érintett pácienseink, akiket 8-10 évesen még altatnunk kellett, de 13-14 évesen már lehet őket éberen is kezelni. Olyan gyerekek is vannak, akik az idő előrehaladtával meg tudják fogalmazni, hogy mitől félnek, így mi el tudjuk kerülni, hogy megijesszük őket. De sajnos ennek fordítottjára is van példa. Akad például olyan autizmusban érintett páciensünk, akit 6-8 évesen gond nélkül vizsgáltunk éberen, de ma már altatásban sem tudjuk ezt megtenni, mert kamaszként annyira erős és veszélyes lett, hogy a szülei a kórházba sem tudják behozni.”
Bár vannak ilyen esetek is, az érintettek többségénél valamilyen formában azért megoldható a fogászati problémák orvoslása. Külön érdekesség, hogy a sajátos nevelési igényű gyerekek ellátása sok esetben megcáfolja a sztereotípiákat és az adott betegségekre, genetikai rendellenességekre általánosságban jellemző viselkedésformákat. „A fogorvosi rendelőben sok dolog másképp történik, mint az egyéb helyszíneken, illetve amit az egyes problémáknál megszoktunk. Vannak például Down-szindrómás gyerekek, akiket nem tudunk megölelni, mert kifejezetten visszahúzódóak. Pedig ez esetükben szokatlan. És ugyanez fordítva: akadnak autizmusban érintett gyerekek, akikhez alapvetően hozzá sem lehet érni, de a vizsgálat után odabújnak hozzánk, így vezetik le a felgyülemlett feszültséget. Emiatt nekünk a vizsgálat közben el kell engednünk minden sablont, mert a dolgok csak akkor működnek, ha teljesen ráhangolódunk a gyerekekre, és próbáljuk őket jobban szeretni, mint a saját édesanyjuk. Ez így működik.”
